高学年になり病院実習（ポリクリ）が始まると

CT画像を頻繁に読む必要が出てくると思います。

 

カンファなどで先生にパッと質問されたときに

サクッと答えられたらかっこいいですよね。

 

今回はポリクリでデキる学生になれるように

CT画像の基礎をおさらいしていきたいとおもいます。

 

それでは行きましょう！！

 

 

CT とは

 

CTはComputed Tomographyの頭文字をとったもので、

日本語だとコンピューター連動断層撮像です。

 

X線の吸収度合いの違いを

画像としてあらわしたものです。

 

密度の低い物質はX線を透過させ、

密度の高い物質はX線を透過させません。

 

そのため、X線を感受する検出器に

 

・X線がたくさん当たる→密度の低い物質が存在する。

・X線があまり当たらない→密度の高い物質が存在する。

 

ということになります。

 

そして、その検出器に当たるX線の量から

白と黒の濃淡をもちいてあらわします。

 

・X線がたくさん当たる→黒

・X線があまり当たらない→白

 

といった感じになります。

 

具体例を挙げてみると、

 

・空気：X線はほとんどすべて通過する→黒

・骨：X線はあんまり通過しない→白

・筋肉：X線は通過する→グレー

・脂肪：X線はしばしよく通過する→暗いグレー

 

と言って感じに撮像されます。

 

 

CT値

 

CT値は基準として水のCT値を０とし、空気を-1000とします。

 

水と空気の密度の差を1000分割し、

撮像された体内の物質が水に比べてどれほどの密度かを

相対的にあらわしたものになります。

 

CT値の単位はHU（ハンスフィールドユニット）です。

 

一般に体内の物質は-1000～1000の間であらわされます。

 

CT値の具体例を挙げると、

 

・肺：約-500

・筋肉：約50

・脂肪：-80～-90

・肝臓：55～75

・甲状腺：70～90

・骨：約200以上

・各種臓器：約50

 

です。覚えておくといいかもしれません。

 

 

スライス

 

通常使用されるのは5mmスライスです。

つまり、体を5mmの幅で切った際の断面図を

連続して並べた状態ということです。

 

もっと詳細に見たい場合は

スライス幅をさらに細かくすることができます。

 

もっとも薄くすると0.8mm程度にまでは薄くできるようです。

（耳鼻咽喉科などで用いられることがあります）

 

コンピューターで再構成するだけで

わざわざ撮像方法を変えてもう一度検査しなくても

矢状断や冠状断の画像をつくることもできます。

 

 

WW（Window Width／ウィンドウ幅）WL（Window Level／ウィンドウレベル）

 

CT値が-1000の部分を黒く、1000の部分を白くして画像をつくると、

真っ白から真っ黒までを2000等分すると

臓器ごとの小さな違いがほとんど区別ができないようになってしまいます。

 

そのため、ある一定程度の幅のみを白黒表示化することで

小さなCT値の差でも認識できるようにすることがほとんどです。

 

この際に用いられるのがウィンドウ幅とウィンドウレベルです。

 

・ウィンドウ幅（WW）：表示されるCT値の範囲。

・ウィンドウレベル（WL）：ウィンドウ幅の中心値。

 

最も覚えておいたほうがいいWW、WLとして

肺野条件と縦隔条件があります。

 

＜肺野条件＞

ウィンドウ幅を1500程度に拡大することで、

肺の血管などが末梢まで見ることができるため、

肺癌や肺炎などを評価することができます。

 

＜縦隔条件＞

ウィンドウ幅を狭くすることで

実質臓器を評価しやすくします。

この条件では肺は真っ黒であらわされます。

 

 

CTで見る体内

 

体内の臓器や血管などはCT撮像ではどのように見えるのか。

 

これは残念ながら文字では説明しきれません。

自身で何度も見て勉強していくしかありません。

 

ちなみに僕はこの本を用いて勉強しました。

 

CT・MRI解体新書―正常解剖

 

頭側からCTとMRIの画像が並べられています。

各臓器や血管も示されていますし、

水平断、矢状断、冠状断など複数種類の断面が掲載されています。

正常をまず勉強するには最適な1冊だと思います。

 

 

【最後に一言】

 

人によって血管の走行や臓器の位置には差があります。

教科書で見たものと実際の患者さんのCT画像が

少し異なっていることなんてざらにあります。

 

CTを見て→教科書で確認、を繰り返すことが

読影上達への唯一のコツだと思います。

 

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【症状】

 

尿路結石には発生場所によって4種類に分類されます。

 

①腎結石

痛みは少なく鈍痛が起こります。

肉眼的血尿が出る場合もあります。

 

尿検査によって発覚する顕微鏡的血尿は頻発です。

この場合の尿は赤くないので自覚しにくいことがあります。

 

②尿管結石

急性に発症する腰部や側腹部での激痛が起こります。

肉眼的・顕微鏡的血尿も頻繁に合併します。

肋骨脊柱角（背中）に叩打痛がみられます。

 

＊①腎結石、②尿管結石で全尿路結石の90％以上を占めます。そしてこの二つをまとめて上部尿管結石と呼びます。

＊結石ができても自然排出することは多く、その際には排尿時の尿道痛が起こることがあります。

＊適切な予防を行わないと何度も再発します。

 

③膀胱結石

主な症状は、血尿、排尿時痛、排尿障害です。

①②が尿とともに流れてきて膀胱で止まることが原因となります。

 

④尿道結石

主な症状は、血尿、排尿障害、疼痛です。

尿道を狭窄すると尿線途絶を起こします。

 

【診療科】

 

泌尿器科、内科、腎臓内科

 

 

【検査】

 

尿路結石を疑う症状を訴える患者さんが外来を訪れると、

以下のような検査を行います。

 

超音波検査

 

侵襲が無いため、スクリーニング目的で行われます。

結石は高エコーを示します。

 

5mm以上の結石であれば同定することができます。

ただ、結石のできた部位によっては描出できないこともあるので、

結石を確実に否定することはできません。

 

尿検査

 

顕微鏡的血尿がみられると様々な泌尿器疾患を疑うことになります。

 

そのうえで、高尿酸尿だと尿酸結石を疑います。

 

単純CT検査

 

確定診断に有効です。

結石は高吸収域として白く描出されます。

 

結石の種類によらず描出することができますし、

小さな結石も確実に描出できます。

 

また、腎臓や周囲の臓器についても評価することができるので、

水腎症などの合併が無いかも調べることができます。

 

【結石の原因】

 

結石にはその成分によって種類が分類されます。

 

シュウ酸カルシウム

 

尿中のシュウ酸やカルシウムが増えると形成されます。

副甲状腺機能亢進症では血中のカルシウムが増加し、

尿中に排出される量も増えるため、

 

リン酸カルシウム

 

高カルシウム尿だと結石が起こりやすくなります。

 

リン酸マグネシウム

 

女性に多く、ウレアーゼ産生菌の尿路感染症が大きな原因となります。

 

尿酸

 

高尿酸血症などの疾患をすでに持っていると、

尿中の尿酸が増えるので、尿酸結石を高率で発症します。

 

また、尿酸排泄促進薬を服用していると、

同じく尿中の尿酸が増えるので、結石になりやすいです。

 

その他

 

シスチン、キサンチンなどが尿中に増えると結石ができやすくなります。

X線検査では写らないため、CTで発見されます。

 

 

【治療】

 

疼痛の緩和

 

鎮痛剤の投与を行います。

結石の発作は激痛が襲いますので、痛みのコントロールが必要になります。

 

保存的治療

 

結石のサイズが10mm以下の場合は、

飲水により自然に排出されるのを促します。

薬物で石を溶かして小さくなったところで自然に排出されるのを待ちます。

 

そのほか、適度な運動も大切になってきます。

利尿剤を用いることもあります。

 

薬物療法

 

結石のサイズが10mm以下の場合に、

薬物で溶かして小さくすることで結石の排出を促します。

 

＜主な薬剤＞

 

• サイアザイド系利尿薬： 尿中のCa濃度を下げる効果あり。
• クエン酸製剤： Caイオンとシュウ酸やリン酸が結合することを防ぐ効果あり。
• 重曹： 酸性の尿を中性にする効果あり。
• 尿酸生成抑制薬： 尿酸の生成を抑制すると尿中の尿酸も減少する。

 

積極的除去法

 

疼痛コントロールが難しい場合や、保存的治療で長期間排出できない場合、

他の腎泌尿器疾患を合併している場合には積極的に結石を排出します。

 

また、10mm以上の大きな結石の場合にも行います。

 

①経尿道的尿管結石破砕術（TUL）

 

尿道からカテーテルを入れ、結石をレーダーで破壊します。

細かくした石は無理に摘出せず、

自然排出されるのを待ちます。

 

TULが尿管結石、膀胱結石、尿道結石に有効で、

腎結石には用いません。

 

②体外衝撃波結石破砕術（ESWL）

 

最も低侵襲な結石における積極的除去法です。

どの位置にある結石にも有効です。

 

ただ、出血傾向のある患者や、妊婦には禁忌となっています。

 

③経皮的腎結石破砕術（PNL）

 

腎結石にのみ行われる方法です。

背中に小さな穴をあけて、腎臓に直接アプローチし、

結石を砕きます。

 

 

【予後】

 

尿路結石は単発では死に直結する病気ではありません。

 

しかし、

 

• 結石を放置している
• 結石ができやすい状態を改善させないまま

 

だと他の病気の合併を起こしてしまうことがあります。

 

＜主な合併症＞

• 水腎症
• 尿路感染症

 

 

【リスクファクター】

 

【原因】のところでも詳しく述べましたが、まとめると、

 

• 男性
• 食事内容：欧州化した食文化
• 内分泌・代謝異常の既往：副甲状腺機能亢進症、尿細管性アシドーシス、クッシング症候群など
• 飲水不足：尿の濃縮
• 尿路感染症：女性は大腸菌による尿路感染しやすい
• 長期臥床：尿のうっ滞、尿路感染症の頻発。
• 尿路通過障害：尿のうっ滞。
• 薬剤：尿酸排泄促進薬、ステロイド、アセタゾラミドなど。

 

などが挙げられます。

 

【医学生より一言】

 

尿路結石は痛いです。

また、原因のひとつでもある尿酸が増えると起こりうる

痛風も痛いです。

 

痛い生活は絶対に嫌ですよね。

 

尿路結石は生活習慣の改善で大きく予防することができます。

食生活には少し気を使うだけでもいいのです。

痛くない生活が送れるようにしましょう！！

 

以上です。

 

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