【症状】

 

尿路結石には発生場所によって4種類に分類されます。

 

①腎結石

痛みは少なく鈍痛が起こります。

肉眼的血尿が出る場合もあります。

 

尿検査によって発覚する顕微鏡的血尿は頻発です。

この場合の尿は赤くないので自覚しにくいことがあります。

 

②尿管結石

急性に発症する腰部や側腹部での激痛が起こります。

肉眼的・顕微鏡的血尿も頻繁に合併します。

肋骨脊柱角（背中）に叩打痛がみられます。

 

＊①腎結石、②尿管結石で全尿路結石の90％以上を占めます。そしてこの二つをまとめて上部尿管結石と呼びます。

＊結石ができても自然排出することは多く、その際には排尿時の尿道痛が起こることがあります。

＊適切な予防を行わないと何度も再発します。

 

③膀胱結石

主な症状は、血尿、排尿時痛、排尿障害です。

①②が尿とともに流れてきて膀胱で止まることが原因となります。

 

④尿道結石

主な症状は、血尿、排尿障害、疼痛です。

尿道を狭窄すると尿線途絶を起こします。

 

【診療科】

 

泌尿器科、内科、腎臓内科

 

 

【検査】

 

尿路結石を疑う症状を訴える患者さんが外来を訪れると、

以下のような検査を行います。

 

超音波検査

 

侵襲が無いため、スクリーニング目的で行われます。

結石は高エコーを示します。

 

5mm以上の結石であれば同定することができます。

ただ、結石のできた部位によっては描出できないこともあるので、

結石を確実に否定することはできません。

 

尿検査

 

顕微鏡的血尿がみられると様々な泌尿器疾患を疑うことになります。

 

そのうえで、高尿酸尿だと尿酸結石を疑います。

 

単純CT検査

 

確定診断に有効です。

結石は高吸収域として白く描出されます。

 

結石の種類によらず描出することができますし、

小さな結石も確実に描出できます。

 

また、腎臓や周囲の臓器についても評価することができるので、

水腎症などの合併が無いかも調べることができます。

 

【結石の原因】

 

結石にはその成分によって種類が分類されます。

 

シュウ酸カルシウム

 

尿中のシュウ酸やカルシウムが増えると形成されます。

副甲状腺機能亢進症では血中のカルシウムが増加し、

尿中に排出される量も増えるため、

 

リン酸カルシウム

 

高カルシウム尿だと結石が起こりやすくなります。

 

リン酸マグネシウム

 

女性に多く、ウレアーゼ産生菌の尿路感染症が大きな原因となります。

 

尿酸

 

高尿酸血症などの疾患をすでに持っていると、

尿中の尿酸が増えるので、尿酸結石を高率で発症します。

 

また、尿酸排泄促進薬を服用していると、

同じく尿中の尿酸が増えるので、結石になりやすいです。

 

その他

 

シスチン、キサンチンなどが尿中に増えると結石ができやすくなります。

X線検査では写らないため、CTで発見されます。

 

 

【治療】

 

疼痛の緩和

 

鎮痛剤の投与を行います。

結石の発作は激痛が襲いますので、痛みのコントロールが必要になります。

 

保存的治療

 

結石のサイズが10mm以下の場合は、

飲水により自然に排出されるのを促します。

薬物で石を溶かして小さくなったところで自然に排出されるのを待ちます。

 

そのほか、適度な運動も大切になってきます。

利尿剤を用いることもあります。

 

薬物療法

 

結石のサイズが10mm以下の場合に、

薬物で溶かして小さくすることで結石の排出を促します。

 

＜主な薬剤＞

 

• サイアザイド系利尿薬： 尿中のCa濃度を下げる効果あり。
• クエン酸製剤： Caイオンとシュウ酸やリン酸が結合することを防ぐ効果あり。
• 重曹： 酸性の尿を中性にする効果あり。
• 尿酸生成抑制薬： 尿酸の生成を抑制すると尿中の尿酸も減少する。

 

積極的除去法

 

疼痛コントロールが難しい場合や、保存的治療で長期間排出できない場合、

他の腎泌尿器疾患を合併している場合には積極的に結石を排出します。

 

また、10mm以上の大きな結石の場合にも行います。

 

①経尿道的尿管結石破砕術（TUL）

 

尿道からカテーテルを入れ、結石をレーダーで破壊します。

細かくした石は無理に摘出せず、

自然排出されるのを待ちます。

 

TULが尿管結石、膀胱結石、尿道結石に有効で、

腎結石には用いません。

 

②体外衝撃波結石破砕術（ESWL）

 

最も低侵襲な結石における積極的除去法です。

どの位置にある結石にも有効です。

 

ただ、出血傾向のある患者や、妊婦には禁忌となっています。

 

③経皮的腎結石破砕術（PNL）

 

腎結石にのみ行われる方法です。

背中に小さな穴をあけて、腎臓に直接アプローチし、

結石を砕きます。

 

 

【予後】

 

尿路結石は単発では死に直結する病気ではありません。

 

しかし、

 

• 結石を放置している
• 結石ができやすい状態を改善させないまま

 

だと他の病気の合併を起こしてしまうことがあります。

 

＜主な合併症＞

• 水腎症
• 尿路感染症

 

 

【リスクファクター】

 

【原因】のところでも詳しく述べましたが、まとめると、

 

• 男性
• 食事内容：欧州化した食文化
• 内分泌・代謝異常の既往：副甲状腺機能亢進症、尿細管性アシドーシス、クッシング症候群など
• 飲水不足：尿の濃縮
• 尿路感染症：女性は大腸菌による尿路感染しやすい
• 長期臥床：尿のうっ滞、尿路感染症の頻発。
• 尿路通過障害：尿のうっ滞。
• 薬剤：尿酸排泄促進薬、ステロイド、アセタゾラミドなど。

 

などが挙げられます。

 

【医学生より一言】

 

尿路結石は痛いです。

また、原因のひとつでもある尿酸が増えると起こりうる

痛風も痛いです。

 

痛い生活は絶対に嫌ですよね。

 

尿路結石は生活習慣の改善で大きく予防することができます。

食生活には少し気を使うだけでもいいのです。

痛くない生活が送れるようにしましょう！！

 

以上です。

 

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【症状】

 

50代以上の男性に好発し、早期にはほとんど無症状です。

そのためしばし発見が遅れることがあります。

 

前立腺は尿道が通過しているので癌が進行してくると

排尿障害（排尿困難、残尿感、排尿痛、尿閉、血尿、夜間頻尿）

なども起こる可能性があります。

 

長く尿閉が続くと、尿が排出されず貯留するため

水腎症や腎不全などになる可能性が高くなります。

 

腫瘍は前立腺の辺縁部に出来ることが多いことから考えると、

このような排尿障害が出現したときには、

かなり進行してしまっていると考えられます。

 

他にも重要な点は、前立腺癌は骨転移を起こしやすいということです。

そのため、骨転移すると骨痛、病的骨折、などが起こります。

 

腫瘍の位置や、進行度合いによっては神経にまで圧迫が加わり

神経麻痺が起こってしまうことがあります。

 

 

【診療科】

 

泌尿器科

 

 

【検査】

 

患者さんが先に挙げたような症状を訴えて外来に訪れると、

医師は前立腺癌を疑って以下のような検査を行います。

 

経直腸的超音波検査

 

簡便に検査できるため外来患者にまず最初に行われます。

直腸からエコーを行うことで前立腺や精嚢の状態が観察しやすくなります。

 

直腸診検査

 

簡便に検査できるため、外来で行われることが多いです。

直腸に指を入れ、前立腺の硬さや大きさを確認します。

 

ただ、診断を付けるための検査ではなく、

ある程度の比較をするためだけの検査になっているので、

異常がみられなくても癌が無いことにはなりません。

 

他の検査を併用する必要があります。

 

血液検査

 

PSAというタンパク質が血液中からどれほど検出されるかを確認します。

4ng/ml以上の数値が検出されると癌の疑いが非常に高くなり、

精密検査を行う必要が出てきます。

 

PSAは前立腺癌の癌細胞が、自身や周囲の組織を破壊することで

血管内に漏れだしたタンパク質です。

 

細胞破壊の度合いが大きければ血中濃度が上昇します。

そのためPSAの値は癌の進展度合いを表す指標にもなっています。

 

針生検

 

前立腺癌の確定診断には必須な検査です。

 

侵襲の高い検査ですので、

直腸診や超音波検査で異常が確認された場合に行います。

 

直腸から超音波プローブを挿入し、

前立腺10か所以上から生検し組織を採取します。

 

注意点としては、出血や感染を起こしてしまう可能性があることです。

 

MRI検査

 

診断がついた後に治療方針を決めるために用います。

 

本来正常な前立腺は中心部分が低信号（黒く）、

辺縁部分は高信号（白く）を呈します。

 

前立腺癌は辺縁部に発生することが多いため、

辺縁部の高信号域の中に癌が低信号域を呈します。

 

周辺組織や臓器への浸潤転移を調べます。

 

骨シンチグラフィー

 

前立腺癌は骨転移しやすい癌です。

また溶解性骨転移に比べ造骨性骨転移をしやすい特徴があります。

 

この検査では放射性製剤を静脈に投与し、骨に異常集積が無いか調べます。

転移巣は正常な骨に比べて薬剤が多く集積するため、発見することができます。

 

同様に骨転移を検索する方法で単純Ｘ線検査もあります。

 

 

【治療】

 

治療法は、まずTNM分類と呼ばれる分類を用いて

癌の進行度合いを確定してから決定します。

（もう１つABCD分類と呼ばれる病期分類も存在しますが、現在の主流はTNM分類です）

 

根治的前立腺摘除術

 

前立腺に限局している癌に対して行う治療法です。

 

開腹手術、腹腔鏡下手術、ロボット支援腹腔鏡下手術、など多様な術式があります。

 

開腹手術だと出血が多くなるため、

近年は腹腔鏡下手術やロボット支援腹腔鏡下手術が

主流となってきています。

出血をほとんど起こさず手術を終わらせることができます。

 

年齢などを考慮し、性機能を温存する場合は

神経温存術を行うことがありますが、

通常は精嚢や神経も含めてすべて切除します。

 

放射線療法

 

放射線を外照射するだけであるため、侵襲が少ない治療法です。

一方で、照射のために2か月間毎日病院に通わないといけないという苦労があります。

 

また、副作用として腸管出血や血尿が起こることがあります。

 

小線源療法

 

放射性物質である低線量率ヨウ素125を含んだ

米粒より小さいカプセルを前立腺に留置することで、

放射線を当て続けることで治療します。

 

線源として用いる低線量率ヨウ素125は、

半減期が60日であるため、

1年経つと全く無視できる程度まで線量が落ちると考えられます。

 

小線源の留置のために約3泊4日の入院が必要になります。

ですが、一度入れてしまえば毎日病院に通う必要はありません。

 

ホルモン療法

 

転移がある、根治的療法が適応外、などの場合に行います。

 

前立腺癌は男性ホルモンを発育に必要としているので

男性ホルモンをブロックすることで癌の進行を抑えます。

 

根治的な治療ではありません。

 

 

【予後】

 

前立腺癌の大半を占める腺癌の場合は、

グリーソンスコアをもって予後判定をしていきます。

 

グリーソンスコア

 

まず、癌を組織学的形態と浸潤増殖様式から

悪性度に応じて1～5のパターンに分類します。

 

最も多くの面積を占める組織像を第1パターン、

2番目にくの面積を占める組織像を第2パターンとし、

この2つの合計した値（9点満点）からグリーソンスコアを求めます。

 

グリーソンスコア≦6　で予後良好、

グリーソンスコア≧8　で予後不良、

とされています。

 

 

【リスクファクター】

 

まず当たり前ですが男性のみ罹患する疾患のため

男性はリスク、女性はノーリスクです。

 

年齢は大きな要因になります。（50歳以上は要注意）

人種（黒人、白人に多い）、遺伝、食生活もリスクファクターとなっています。

 

 

【医学生より一言】

 

血尿、尿が出にくい、夜間頻尿などの症状がある場合は

すぐに近くの泌尿器科（なければ内科の先生に紹介状を書いてもらって）に

診察を受けに行くことをおすすめします。

 

前立腺は直接的に尿に関係しているわけではありませんが、

尿道を狭窄することで間接的に尿の排出に障害を与えることがあります。

 

近年、前立腺癌の治療法は増えており、

安全で確実な治療が楽に受けられるようになりました。

 

年齢、仕事などの社会環境、病院への通いやすさ、などを様々考慮して

最適な治療法をじっくり相談しながら決めてほしいと思います。

 

以上です。

 

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【症状】

 

高齢男性に好発し、血尿が主な症状です。

肉眼的に赤い尿が出る肉眼的血尿に限らず、

検査によってはじめてわかる顕微鏡的血尿の場合もあります。

 

後者の場合は検診などの尿検査で指摘されて初めて分かるのですが、

顕微鏡で確認しないとわからないほどの出血ということは

相当早期の発見であるということです。

 

この段階で発見出来たらラッキーでしょう。

 

他にも、頻尿、排尿痛、残尿感、などの膀胱刺激症状と呼ばれる症状が

みられることがあります。

 

進行していくと、尿路が閉鎖することによる傷害が発生してきます。

水腎症、排尿時痛、排尿困難などが起こった場合はかなり危険です。

 

また腎臓に影響が現れたり、転移を起こしたりすると、

全身に症状が現れます。

体重減少や疼痛、全身倦怠感などが出てくるころには

かなり癌が進行していると考えられます。

 

 

【診療科】

 

泌尿器科（ほかの科にかかったとしても泌尿器科に紹介されます。）

 

 

【検査】

 

肉眼的血尿の主訴や、尿検査での顕微鏡的血尿の指摘があり外来に訪れると、

膀胱癌を疑って以下のような検査を行います。

 

尿検査

→尿細胞診で悪性の細胞の有無を確認します。

→尿中に癌細胞が存在するということは、尿がつくられてから出てくるまでの内のどこかに

癌が潜んでいる可能性が高いということになります。

 

超音波検査

→膀胱内の腫瘤を確認します。

→最も侵襲性の低い検査なので、診察室では真っ先に行われます。

 

膀胱鏡検査

→この検査で癌が見つかることが最も確実な診断法とされています。

→また、膀胱癌の増殖形態の区別をつけることができます。

 

＜増殖形態＞

・乳頭状有茎性～最も多い形態（約70％）。筋層非浸潤癌であることが多い。

・結節状広基性～境界不明瞭な筋層浸潤癌であることが多い。

・平坦型～境界不明瞭な上皮内癌のことが多い。

・乳頭状広基性　　・潰瘍型

 

IVU（静脈性尿路造影）検査

→膀胱内や尿管、腎盂に陰影を確認します。

→上部尿路上皮癌の合併の有無を検査します。ただ、近年はあまり使われていないようです。

 

単純胸腹部CT検査

→腫瘍の深達度やリンパ節転移、遠隔転移を検査します。

また、膀胱癌による尿閉などの症状による腎臓の異常についても見ることができます。

 

MRI検査

→膀胱壁への深達度を評価しやすくなります。

周辺臓器浸潤やリンパ節転移なども確認できます。

 

 

【治療】

 

治療法を決定するためにはまずTNM分類と呼ばれる分類を用いて

癌の進行度合いを表す必要があります。

 

アルファベットはそれぞれ、

T：腫瘍の臓壁への深達度合

N：リンパ節転移の有無

M：遠隔転移の有無

を表しています。

 

分類した病期と、その他の全身状態を考慮して治療法を決定します。

 

①筋層に浸潤していない場合　≒早期発見

 

治療目的でTURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）を行います。

 

再発のリスクが考えられる場合は追加の治療として

膀胱内に薬（抗がん剤、BCG）を注入します。

 

②筋層には浸潤しているが、膀胱内に収まっている場合　≒進行しかけている

 

根治的膀胱摘除術＋骨盤リンパ節郭清術を行います。

膀胱がなくなるため、さらに尿路変向術を行うことが必須となっています。

 

③周辺組織や周辺臓器（前立腺、精嚢、子宮、膣）に浸潤してしまっている場合　≒進行している

 

②と同じ治療を行うのですが、その前にあらかじめ術前化学療法を行います。

 

④骨盤壁や腹壁に浸潤している場合　≒かなり進行している。

 

手術は行わず、化学療法、放射線療法を行います。

尿の排出路を確保するために腎瘻を増設することもあります。

 

 

＊手術の施行が難しいと考えられる高齢者や合併症持ちの患者には放射線療法や化学放射線療法を用いることがあります。

＊TURBTは病理学的評価の診断のためほとんどすべての症例で行われます。

＊尿路変向術には４種類存在し、患者さんの状態に合わせて選択します。

 

 

【リスクファクター】

 

・喫煙：最大発癌危険因子！！

・芳香族アミンへの暴露（染料工場などでの勤務など）

・慢性的な膀胱の炎症：ビルハルツ住血吸虫、膀胱結石、神経因性膀胱など

・医薬品：フェナセチン（解熱鎮痛薬）、シクロホスファミド（免疫抑制剤）が要因になることも。

・コーヒー：飲みすぎには注意。

 

 

【医学生より一言】

 

膀胱癌は早期には非常に症状の乏しい病気です。

多くの患者さんが定期的な検診や、他の疾患の精査中に発見されるケースが多いです。

 

治療に関しては、実際はTNM分類を用いてもっと細かく分けられていて

それぞれに対する治療も少しずつ異なっているのですが、

今回はあくまでもわかりやすくするために4つにまとめました。

 

詳しい治療に関しては担当医にお聞きください。

 

尿というのは体内にある不要な物質や毒素を

体外へ排出してくれるものです。

 

尿排出に関連する臓器（腎臓、膀胱、尿管、尿道など）に

障害が起こると、きちんと体外へ排出できなくなり、

毒素が体内に貯留することになります。

 

だから尿がきちんと出ることは非常に大切なことなのです。

 

少し恥ずかしい気持ちが出てきてしまうのはよくわかりますが、

尿が出にくい、排尿時痛がある、などの症状は

すぐに近くの泌尿器科（なければ内科の先生に紹介状を書いてもらって）に

診察を受けに行くことをおすすめします。

 

【症状】

 

基本的に初期段階では無症状。

全身倦怠感、腰背部痛、腹部腫瘤感の三つは古典的3徴と呼ばれています。

特異的ではないが、全身倦怠感、発熱、貧血、体重減少などの症状が出現することもあります。

 

【診療科】

 

腎移植外科、泌尿器科、腎臓内科、など

病院によって担当している科が異なる場合があります。

後にも述べていますが、基本的に外科的治療になるので

外科系診療科にて治療が行われると思っておいたほうがいいでしょう。

 

【検査】

 

超音波検査

 

一番簡便な検査。侵襲が少ないため、スクリーニング検査として広く用いられています。

病変は内部が不均一な充実性腫瘤性病変として描出されます。

 

造影CT検査

 

造影CT検査とは造影剤を血液中に流し込みながらCTをとる検査のことで、

血流の多い部分には造影剤が多く入るので、CT画像で白く映ります。

これを高吸収域といいます。

逆に黒く映っている部分を低吸収域といいます。

動脈相で高吸収域となり、実質相や排泄相では低吸収となります。

造影剤注射後の経過時間はそれぞれ、

動脈相（30秒後程度）、実質相（90秒後程度）、排泄相（5分後以降）です。

 

単純CT検査

 

実際、腎細胞癌の疑いのある患者さんの診断に実施することは少ないです。

ただ造影CT検査は侵襲性が高く何度も行うことはできないので、

癌の診断ではなく経過を観察するためにサイズを確認する際のみに行います。

 

MRI

 

造影CTが禁忌の患者さんにのみ行われる検査です。

通常は造影CT検査が優先され、MRIは行われません。

 

血液検査

 

血小板数・総タンパクの値が低い、

CRP・LDH・アルカリフォスファターゼ・AST・ALT・クレアチニンの値が高い

という可能性があります。

赤沈が亢進することもあります。

 

多くのがんでは腫瘍マーカーが存在し、血液検査で癌のスクリーニングとして用いることができますが、

腎細胞癌には診断に有用な腫瘍マーカーが存在しません。

そのため、血液検査だけでがんが見つかりということはなかなかありません。

 

【治療】

 

根治的腎切除術

 

標準治療は根治的腎切除術となります。

腎臓とその周囲の組織をまとめて摘出します。

 

開腹手術と腹腔鏡下手術がありますが、

近年は転移や浸潤が無い場合は

腹腔鏡が用いられることが多くなってきました。

 

腎部分切除術

 

両側発症の場合や、対側の腎機能が著しく低下している場合は

腎臓を摘出すると腎の排泄機能が保たれないため、腎部分切除術が適応となります。

他にも４cm以下の小さな癌も適応となっています。

腎臓に切り込みをいれるため、腎摘に比べて出血や尿漏のリスクがあります。

 

最近はロボット支援下手術が保険適応されるようになり、

より低侵襲で治療ができるようになりました。

 

転移巣切除

 

遠隔転移した転移巣も外科的に取り除きます。

ただしこれは転移巣が単発の場合のみで、

転移が多発している場合は薬物療法を行います。

 

その他

 

抗がん剤療法、放射線療法は効きがよくないので基本的には行われません。

ただし、遠隔転移やリンパ節への転移が認められている場合は、

手術と併用で行うことがあります。（分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬）

 

手術以外の治療で根治的なものは現在のところ存在していません。

 

ちなみに…

 

標準治療とは科学的な根拠のある最適最善な治療のことです。

一般的にその治療に禁忌などが無い場合、その他の考慮すべき事項がない場合、

において最もよく効く予後の良いものです。

 

標準という言葉のイメージとして

「普通」とか「平凡」といった印象を受けるかもしれませんが、

医療で用いる場合は少し違うため

安心して標準治療をうけてほしいです。

 

【予後】

 

予後予測因子としては血液検査の結果からわかるCRPや赤沈があります。

 

転移を起こすともちろん予後は悪くなってしまいます。

肺、肝、骨が転移の好発部位として挙げられます。

 

腎細胞癌は晩期再発と呼ばれる、術後数年たった後に遠隔転移が出現するという症状が

起こることがあるので、10年以上の経過観察が必要になってきます。

 

治療がずっと続くわけではないのですが、

気の抜けないという点では長い戦いにはなってきます。

 

【リスクファクター】

 

肥満、高血圧、喫煙、遺伝因子、環境因子、透析療法患者、などがあります。

好発年齢は50歳以上です。

男女比は2～3：１で少し男性に多い印象です。

 

心当たりのあり方は定期健診などを受けて指摘されないか注意しておきましょう。

 

【医学生より一言】

 

腎細胞癌は早期には非常に症状の乏しい病気です。

多くの患者さんが定期的な検診や、他の疾患の精査中に発見されるケースが多いです。

 

早期に発見されれば予後の非常にいい癌であります。

ほとんど死なない癌といってもいいかもしれません。

StageⅠの患者さんは5年生存率が90％を超えています。

 

しかしながら転移を起こしてしまうと一気に予後が悪くなります。

5年生存率は約40％です。

 

定期的な検診で早期発見につなげてほしいです。